Dépassements d'honoraires des médecins : qu'est-ce qui bloque ?

Lundi soir, médecins, complémentaires santé et assurance maladie doivent boucler la négociation sur les dépassements d'honoraires. La semaine dernière, aucun consensus n'avait été trouvé : le gouvernement menace de légiférer s'ils ne parvenaient pas à un accord.

Marisol Touraine, la ministre de la Santé, a appelé les parties à l'accord à s'entendre sur un texte, faute de quoi la question serait tranchée par le Parlement. © Maxppp - Patrice LAPOIRIE

"Un texte de loi est prêt", avait averti Marisol Touraine, la ministre de la Santé. Entendre par là : si le projet présenté par l'Uncam (Union nationale des caisses d'assurance maladie) à ses partenaires ne permettait pas un consensus lundi, le gouvernement légifèrera. Même fermeté côté Elysée, puisque François Hollande avait lui-même évoqué la veille sa ferme intention de recourir à la loi faute d'accord.
Jeudi dernier, malgré l'épée de Damoclès gouvernementale et une quinzaine d'heures de négociation, ni les syndicats de médecins ni l'Assurance maladie n'avaient réussi à s'entendre sur l'accord envisagé.

Qu'est-ce qui bloque ?

Tous sont d'accord sur l'essentiel, mais les résistances s'éprouvent à la marge. Le diable est dans les détails, et parmi eux, notamment, la question du niveau de dépassements des honoraires au-delà duquel une procédure de sanction pourrait être prononcée et celle de la participation des mutuelles.

Ainsi, tandis que, côté Assurance maladie, son directeur Frédéric van Roekeghem défend une augmentation des tarifs du secteur 1 pour délégitimer les dépassements d'honoraires de secteur 2, le président du Syndicat des médecins libéraux, crucial pour obtenir la majorité nécessaire, estime de son côté que "La mission était de négocier sur les dépassements d'honoraires, pas sur la revalorisation du secteur 1 (médecins interdits de dépasser)". En l'état, le projet prévoit une prime forfaitaire de 5 euros versée à tous les médecins par l'assurance-maladie pour chaque acte sur une personne de plus de 80 ans.  

La mesure pourrait coûter 160 millions d'euros à la Cnam, qui se dit prête à mettre 250 millions d'euros pour l'augmentation des honoraires, les mutuelles alignant sur la table les150 millions d'euros supplémentaires pour financer la hausse des autres tarifs. Problème : certains syndicats de médecins ne se satisfont pas de ce qu'ils n'estiment être que des promesses, et appellent les mutuelles à s'engager un peu plus fermement...

Quel niveau fixer pour les dépassements dits "excessifs" ?

Les désaccords persistent aussi sur le niveau des dépassements excessifs : que faut-il entendre par "excessif" ? Pour l'Assurance maladie, c'est deux fois et demie le tarif de la Sécurité sociale (c'est-à-dire environ 70 euros), avec une majoration pour la ville de Paris. Certains, comme certains syndicats de médecins spécialistes, refusent eux carrément l'idée d'un seuil prédéfini...

Pour les dépassements moins importants, mais plus nombreux en volume, le projet détaille la mise en place d'un "contrat d'accès aux soins" qui serait réservé aux 30.000 médecins de secteur 2 qui ne dépasseront pas en moyenne annuelle deux fois le tarif de la Sécu.

Pendant trois ans, le médecin stabiliserait ses honoraires et s'engagerait à recevoir au moins 30% de ses patients au tarif de la Sécu. Parmi eux, on retrouvera les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU) et ceux de l'Aide complémentaire santé (ACS), soit des revenus inférieurs à 10.711 euros pour une personne seule sans enfants. Pour ces praticiens, l'accord prévoit que la partie remboursée de leur consultation sera relevée, et certaines de leurs cotisations prises en charge. Sur le principe, pourquoi pas. Mais là encore, les syndicats attendent des complémentaire des garanties plus fermes.

Quelles sanctions ?

Vient ensuite la problématique délicate de la procédure de sanction, jusqu'ici terrain réservé du conseil de l'Ordre des médecins, seul compétent pour contrôler les dépassements abusifs. Le projet entend clarifier la procédure en mettant sous "surveillance" les médecins indélicats, qui seraient renvoyés devant une commission paritaire composée de syndicats de médecins et de représentants de l'Assurance maladie, charge à elle de suspendre le droit du médecin à pratiquer des dépassements. Voire à les déconventionner.

L'idée est séduisante pour toutes les parties à la signature de l'accord, sauf que le projet impose, avant que ne soit prise la sanction, que soient pris en compte des critères comme "la fréquence des actes avec dépassement", "le lieu d'exercice" ou le "niveau d'expertise et de compétence du médecin ".

Avec, en outre, la possibilité d'un appel à l'échelon national des décisions des commissions régionales. Sans que cela n'exclut, d'ailleurs, une contestation de la décision devant la justice... Pour les syndicats de médecins,  le dispositif est trop léger, peu efficace pour pouvoir sanctionner effectivement les médecins indélicats.